Osteomyelite Hematogene de Rotule
OSTEOMYELITE HEMATOGENE DE ROTULE
Francesc Pardo i Camps
Reus, Octubre 1984
Introduction
Devant l’extrême rareté et la façon clinique de se presenter (l’Osteomyelite Hématogene de rotule) nous avons estimé intéressant, après avoir revisé la litterature, faire l’exposition d’un cas recentment recueilli dans notre hôpital.
Historie
Etant donné ña faible incidence de cette affection, nous avons trouvé décrits dans la literature mondiale seulment 83 cas d’Osteinyelite Hématogene de rotule ( O.H.R.).
Nous pensons donc mettre en évidence notre cas.
La première reférence de la casuistique a eté retrouvée en 1829 oú Thirion décrit un cas. Dans les 100 anys suivants furent recueillis seulement 50 cas, d’aprés Cohen 1923.
En 1938 Moore ajoute 9 autres de plus aux stadistiques.
En 1943 Kirby-Smith publie un nouveau cas et en 1962 Evans 5 autres.
Suiteà la publication de deux cas, Angella (1) etudie en 1967, 1488 dossiers d’infections osseuses, truvant 3 noveaux cas.
En 1976 Varimbroukx (8) publie trois cas et cinq Kochar (1). Miller (5) décrit un cas d’osteomyelite chronique, qui est le premier abcés de Brodie de rotule, trouvé dans la litterature.
En 1979 Bellier (2) publie en autre et finalment en 1981 Mund (6) décrit le premier cas causé par un pseudomone aerogineux.
Cas Clinique
L’enfant J.S.b. âgé de 8 ans, a eté vu en urgence le 25.6.81 pour une douleur au genou droit. Aucun traumatisme n’est raconté comme posible cause déclenchante.
Au momento de l’exploration on constate:
- Tumefaction douleureuse prerotulienne
- Température locale augmentée
- Pas d’émpanchement articulaire
- Température axiale de 37º
Aux radiographies practiquées –deux proyections standards- on n’eapprecie aucune image valorable (photo nº1)
photo 1
Nous le traitons orthopédiquement en réalisant une inmobilisation plâtrée de genou, et on administer aussi Ampoicilline et Dieloxalilina.
Au bout de 48 heures, ser le plan clinique, l’enfant manifeste une franche aggravation: la douleur augmente ainsi que la température, on observe des adenopatties inguinales et un empanchement articulaire du genou droit, à la ponction nous ontenons 30cc. d’un liquid trouble et don’t la culture fut negative. Sur le plan biologique une VSG à 110/120 et des l’ecous à 15.000. Le même traitement a été maintenu.
Au 4ème jour apparait une aguille febrile à 40º. Nous practiquons une hémoculture qui mit en evidence du staphylocoque doré.
Devant la persistence du tableau Clinique, nous avons cru nous trouver devant une artrite à “pyogene” de ce genou droit.
Nous avons decide de pratiquer une artrotomie montrant une synoviale hyperhémique et hypertrophique avec fibrin, sans autres alterations macroscopiques de cartilage articulaire.
On evacuee et on lave l’articulation, un système lavage aspiration étant installé. (photo nº 2, nº3)
photo 2
photo 3
L’histologie mit en evidence un processus inflamatoire aigu et la culture du liquid extrait, pendant l’intervention, permit d’observer la prèsence d’staphyloque doré.
Trés rapidement se produit une améñioration considerable, se notant par la diminution de la fièvre, la baisse du nombre de leucocytes, bien que la VSG s’est maintenu à 125/180.
Aprés 12 jours d’avoir initié ce tableau, on pratiqur des nouvelles radios, montrant une zone d’ostéolyse sur la fece antérieure de la rotule. (photo nº4)
photo 4
Devant cette image, et quoique à l’exploration par appareils on ne peut reussir à decouvrir la porte d’entrée, le processus fut etiqueté d’Osteomyelite Hématogene de rotule.
Evolution
Le lavage aspiration s’est maintenu pendant 8 jours, poursuivant l’immobilisation de plâtre et antibiothérapie.
Un nouveau contrôle radiologique a eté effectué après un mois de l’initation de sa maladie decelant l’existence d’un séquestre à la rotule. (photo nº5, nº6)
photo 5
photo 6
La symptomatologie inflammatoire disparait et la VSG se stabilise à 10/20, raison pour laquelle on décide d’ajourner la séquestrectomie, decidant, neanmois, de la réaliser à la moindre visualisation d’un signe d’alerte.
Etant donné la bonne évolution, nous autorisons sa sortie hospitalière, poursuivant l’immobilisation, la décharge et l’antibiothérapie.
Ecoulés trois mois de son processus et après 6 semaines d’immobilisation on constate à la Rx un principe de revascularization du sequester,(photo nº7, nº8)
photo 7
photo 8
On décide de supprimer l’anobiothérapie et l’immobilisation, començant alors la recupération fonctionnelle.
Trois mois après, la mobilité du genou est totale, la rotule est mobile et non douleureuse. La rediographie montre le sequestre revitalisé et une rotule augmentée par raport à la normale. (photo nº9, nº10)
photo 9
photo 10
Au mois de mai/82 la mobilité est totale, réalisant le malade une vie completement normale, et l’image radiologique étant celle qui montre la photo nº11 (photo nº11).
photo 11
Actuellement le malade fait une vie totalment normale. Radiologiquement on visualise une grande rotule, sêquelle observe aussi dans un des cas décrits par Varimbroukx (photo nº12, nº13).
photo 12
photo 13
Comentaires:
AGE: l’osteomyelite hématogene de rotule se donne plus frequenment entre les 5 et 15 ans.
D’après T.Moore la rotule est cartilagineuse jusq’aux 5 ans et la vascularisation augmente à mesure que l’ossification se stabilise atteignat son zénith vers les 12 ans, completant l’ossification aux 16 ans.
Notre malade a 8 ans. C’est pourqoi il se situe dans la zone chronologique la plus fréquente.
Germe:
Le staphylocoque doré est le germe qui plus fréquenment peut causer l’O.H.R., d’après la litterature revisée.
Parfois le germe causan test le streptocoque et dans un cas, selon Mund, le germe causal est le pseudomone aerogineux.
Nous devons faire constater que dans de nombreuses occasions la mise en culture du liquide aspiré.
Diagnostic:
La O.H.R. ne joissant pas d’un tableau clinique spécifique et étant donné la faible incidence, le diagnostic précoce est difficile.
Dans les périodes initials nous trouvons une tumefaction peri et pepatellaire, douleur et rougeur accompagné de signes generaux. Septiques.
Ce tableau nous rappelle la “bursitis” prepatellaire, mais comme cette affection, dans les enfants, est aussi peu frequente comme la proper O.H.R., il faut donc être avisé et méfiants.
Au stade suivant on observe un eparchement articulaire, permanent ou non et confère alosr les caracteristiques cliniques nous menant au giagnostic d’artcrite aigue supurée du genou.
La radiologie nous apporte des données dignes de foi pour le diagnostic, bien que un peu trop tard. D’après Vaninbroukx ces signes radiologiques/peuvent apparaitre jusq’à trois semanies, comme il s’est produit dans un de ses cas. Dans notre cas nous avons mis 12 jours a apprecier les signes radiologiques diagnostics.
Ce sont 8 zones claires d’osteolyse sans condensation periphérique celles qui radiologiquement nous permettent d’arriver au diagnostic.
Dans les formes subaigues et dans la dernière période des forms aigues l’apparition d’un sequester est definitive pour le diagnostic.
Les forms chroniques évoulent avec une cavité osteolytique non spécifique qui associée avec une Clinique insidieuse peuvent aboutir à une erreur de diagnostic.
Miller (5) nous fait l’exposition d’un cas oú un malade fut operé avec le diagnostic de osteome osteoide.
Le laboratoire a la même valeur que dans toute O.H.
Traitement:
Notre attention est attirée par la grande diversité de traitements proposés.
En realité cette manque d’uniformité depend de la façon clinique dont les auteurs envisagent chaque cas.
Evans (3) traite ses deux cas de O.H.R. compliquée avec arthrite parponction simple suivie d’inmobilisation avec des plâtres et des antobiotiques.
Bellier (2) ajoute une arthrotomie propreté à la méthodique utilisée par Evans (1).
Vanimbroukx (8) practique la sequestrectomie aprés l’échec d’un traitement standard –antibiotiques + inmobilisation- cette même técnique fut utilisé par Evans (1) avec deux cas subaigues.
Kochkar (1) s’est servi dans trois de ses cinc cas de la patelectomie.
Nous avons utilisé le traitement de l’arthrite isolée. Dans une étape beaucoup plus tarduve nous avons cru necessaire une posible reintervention par voie antérieure extrarticulaire, si par hazard un des signes apparaissaient inquietents.
Du moment oú l’évolution a eté favorable, tant du point de veu Clinique comme radiologique, nous sommes contents avec notre attitude thérapeutique.
Conclusions:
- Il s’agit d’une affection rare.
- Elle est plus fréquente chez les jeunes de 5 à 15 ans.
- La clinique est peu caractéristique.
- Le diagnostic se décele tardivement.
- Le traitement peut être diversifiqué.
Bibliographie:
1.- ANGELLA J.J. L’ostéomyelite aigue de la rotule.- Amer. J. Dia Child, mai 1967, nº5, 590-592 (bibliograf.).
2.- BELLIER G. et PICHON F.- Ostéomyelite de la rotule avec arthrite du genou. A propos d’un cas – Concours méd., 27 oct. 1979, nº39, 6194-6196.
3.- EVANS D.K. – ostéomyelite de la rotule. J. Bone Jt. Surg., mai 1962, 44-B, nº2 3190322, 14 fig. (Bibliograf.).
4.- KOCHMAR V.L. V.I. et SRIVASTAVA K.K. – Manuel lesions of the patella.- Int. Surg., janv. 1976, 61 nº1, 37-39.
5.- MILLER W.B., MURPHY W.A., GILULA L.A. et KANTOR O.S. – Brodia’s abcess of the patella.- J. amer. Med. Ass., 12 sept. 1977, 238, nº 11, 1179.
6.- MUND D.J. et MEISEL A.D. – Pseudomonas osteomyelitis of patella.- N.Y. St. J. Mad. Fév. 1981, 81, nº 2, 213-214 (Bibliograf.).
7.- PICKHANS A. – Ostéomyelite Hematogène de la rotule.- Z. Orthop., 1952, 32, nº 4. 581-589, 4 fig. (bibliograf.).
8.- VANINBROUKX J., HARTENS M., verhekst M., et MULLER J.C. – Haematogenus osteomyaliet of the patella raport of 3 casa.- Acta orthop. Asand., oct. 1976, 47, nº5, 566-569.