Tesis

A continuación vamos exponer el resumen oficial de la Tesis Doctoral del Dr Francesc Pardo i Camps con la que obtuvo la calificación de Excelente CUM LAUDE

Resumen

Abstract

 


Eficacia de la infiltración de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en pacientes diagnosticados del Síndrome de la Fascia Plantar (SFP) desde el punto de vista clínico y funcional.

Resumen

Partiendo del conocimiento de que la entesis entre la fascia o aponeurosis plantar y el hueso calcáneo puede presentar una patología variopinta se valoró la necesidad de dar fortaleza al contenido patológico visualizando las variaciones anatómicas sufridas en el SFP con imágenes fáciles de obtener y que permitieran objetivar las afirmaciones vertidas.

Para ello se buceó en los conocimientos anatómicos (Orts Llorca, 1977; Llusá, 2007; Sobotta, 2007; Domènech Mateu, 2012; Rodríguez Baeza, 2012) y biomecánicos (Arandes, 1956; Viladot, 1979; Caturla, 2001; Segura, 2001) con el fin de tener una mejor conciencia del lugar donde se asienta la patología y a su vez valorar los motivos funcionales que pudieran favorecer su aparición.

Gracias al estudio por Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de la zona afecta se detectó la presencia de alteraciones óseas del tipo de edema óseo, de lesiones subcondrales y otras variadas patologías óseas que conviven con lesiones intrínsecas de la fascia plantar como pueden ser degeneraciones mixoides, fisuras intrasustancia, lesiones edematosas perifasciales (Larroca, 2013; Conejero, 2014).

Estas lesiones, si no son tratadas debidamente en la fase aguda, pueden evolucionar hacia procesos crónicos que, con el paso de los meses, van a ser cada vez más difíciles de resolver. Además, existen alteraciones de la normalidad anatómica del pie que, a lo largo de este trabajo, se ha podido apreciar acompañan, habitualmente, a las fascias con patología.

Una vez ubicada y conocida la patología que constituye el SFP sería el momento de recoger las manifestaciones clínicas con el fin de definirlo. El dolor es el principal síntoma que padecen los pacientes afectos de SFP y se acompaña, en muchísimas ocasiones, de tirantez y/o rigidez en la zona plantar, de limitación del arco de movilidad del tobillo y de cierto deterioro funcional progresivo.

Así, aquel dolor punzante y agudo provocado al apoyar el pie en el suelo, después de un reposo, y localizado en la cara antero-inferior del talón, con irradiación y/o proyección a la zona media de la planta del pie, sería sinónimo de Síndrome de la Fascia Plantar (SFP).

La afección de la fascia plantar es para autores como Crawford, 2003; Buchbinder, 2004 la causa más común de dolor en el retropié. En las sociedades occidentales se atribuye el incremento de esta patología al nacimiento del culto al cuerpo, lo que ha provocado la aparición de una ingente cantidad de personas que se dedican a la práctica deportiva (Kasemkijwattana et al., 2000; Menetrey et al., 2000; Sánchez et al., 2005). En el ámbito deportivo destaca la alta incidencia objetivada entre los corredores pedestres y, por otro lado, la sociedad en general se ve, probablemente, afectada por la gran cantidad de actividades profesionales que requieren de largos periodos de tiempo en bipedestación (Gerster, 1980; Hill, 1989; El Hassani, 2002). También pueden verse afectados pacientes diagnosticados de enfermedades sistémicas.

Si a estos constantes traumatismos directos e indirectos que sufre la entesis entre la fascia plantar y el calcáneo se le unen los trastornos biomecánicos y la precaria vascularización de la fascia se comprenderá, mucho mejor, el incremento de riesgo patológico vertido sobre ella y sobre el punto del hueso en que se inserta para poder llevar a cabo su función biomecánica. Además, la escasa ascularización es un elemento favorecedor para que se enlentezca el proceso fisiológico de autoreparación o regeneración del tejido conectivo lo que, sin duda, es otro elemento que influye en la aparición del SFP.

El hacer el diagnóstico es uno de los mayores retos para la medicina moderna. En el ámbito de la COT el haber sabido profundizar en el conocimiento de datos considerados normales en el ámbito de la anatomía y de la fisiología del pie ha permitido poder entender las anormalidades caracterizadas, en muchos casos, por la presencia de un elemento vector cual es el dolor.

El diagnóstico de esta patología es eminentemente clínico y está basado en la determinación del grado de dolor medido mediante la escala EVA de 10 puntos en tres momentos y en el EVA global, obtenido tras la suma de los tres EVA. Además, a ello se une la valoración, en milímetros, del grosor de la fascia plantar (GFP).

Mediante el entrecruzamiento de estos parámetros EVA global y GFP se ha elaborado un diagrama que permite definir una clasificación del SFP. A partir de ella se ha hecho una priorización, orientativa, del tratamiento más adecuado a aplicar según sea el grado de afectación.

A la determinación del dolor en la escala EVA de 10 puntos y a la medición del GFP, a ser posible, hay que añadir todos los detalles patológicos observados tanto en la fascia como en el hueso calcáneo obtenidos a través del estudio ecográfico, radiológico y de RMN para certificar la existencia de un SFP.

Una vez hecho el diagnóstico debía razonarse sobre el tratamiento propuesto con el fin de valorar la viabilidad del mismo.

Dado que, como ya se ha dicho, en el SFP coexisten lesiones tisulares blandas y duras (fascia o aponeurosis y hueso calcáneo) había que encontrar una fórmula curativa que pudiera formar parte de los tratamientos conservadores y que fuera idóneo para conseguir la reparación de los tejidos dañados con el fin de evitar tener que recurrir a la cirugía. Con estas premisas se planteó, este equipo de trabajo, la posibilidad de tratar el SFP con un producto biológico capaz de afrontar la regeneración de los tejidos afectados. Así pues, la activación masiva de una proliferación de varios linajes celulares en la región lesionada hasta conseguir la cantidad de células necesarias, son los motivos crecientes de estudio en el campo biomédico de la reparación tisular (García Esteo et al., 2005).

Las plaquetas juegan un papel fundamental en la hemostasia y son una fuente natural de factores de crecimiento que favorecen la reparación de los tejidos (Anitua et al., 2004) modificando la reactividad de las células vasculares y de otras células sanguíneas en la angiogénesis (Rhee et al., 2004; Sierko et al., 2004) al tiempo que controlan el proceso inflamatorio reduciéndolo (Klinger et al., 2002). Gonshor (2002) promulga que el conjunto de FCs, desprendido por las plaquetas, son los iniciadores universales de casi todo el proceso de regeneración.

Juegan, pues, las plaquetas un papel primordial en el proceso cicatricial y de curación de las heridas. Es por esta razón que son altamente consideradas en estas nuevas técnicas de tratamiento, de ahí que haya adquirido un papel protagonista la aplicación, en la zona a regenerar, de preparados PLASMÁTICOS RICOS EN PLAQUETAS (PRP).

Para conseguir la reparación se precisan nuevos vasos que garanticen un aporte adecuado de sangre, oxígeno y nutrientes. Gracias a los FCs los vasos intactos de la zona peri-lesionada generan brotes vasculares que migran hacia la zona lesionada, van de la periferia hacia la zona central de la herida a reparar. Los macrófagos activados son parte integrante de la respuesta neovascular y liberan TGF-β y VEGF.

El VEGF es el factor de crecimiento más importante de la angiogénesis y al unirse a sus receptores estimula la proliferación de células endoteliales. Este factor de crecimiento es estimulado por otros FCs como son el TGF-β, PDGF, TGF-α y las citocinas. El FGF-β es un potente factor angiogénico, que va acompañado por gel IGF-1, que es, asimismo, un potente agente quimiotáctico para las células del endotelio vascular (Bennet et al., 1993). Los FCs PDGF y TGF-β son, también, importantes en la correcta maduración y remodelación vascular (Leibowitz et al., 1990).

Desde hace años hay abiertas distintas líneas de investigación encaminadas a valorar, a ciencia cierta, el papel del VEGF y de sus receptores en la remodelación de tejidos blandos. Por ello se ha utilizado en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (Petersen et al., 2003), en roturas tendinosas (Sánchez et al., 2003), en úlceras, en lesiones condrales intraarticulares (Sánchez et al., 2002); en definitiva, en todas aquellas patologías en que las dificultades apreciadas en la reparación pueden ser atribuidas a un déficit en la vascularización (Tate et al., 2010).

Utilizado, pues, en traumatología y en cirugía ortopédica dio un salto cualitativo con su uso en medicina deportiva, donde diversos estudios han puesto de manifiesto los buenos resultados obtenidos en la cicatrización y curación de tejidos blandos. Siendo estos buenos resultados el motivo por el que en la actualidad el PRP se utilice de forma habitual para tratar lesiones deportivas, especialmente en el mundo del deporte profesional. Sin olvidar el uso que se le está dando en los procesos degenerativos articulares.

En el apartado de lesiones de tejidos blandos, concretamente en el SFP, patología altamente abundante tanto en el mundo del deporte como en la sociedad en general, es donde se ha querido realizar un estudio clínico-analítico con el fin de evaluar la posible utilidad terapéutica del PRP.

Partiendo de estos conocimientos se propuso, en este estudio, plantear la siguiente:

HIPÓTESIS:

Eficacia de la infiltración de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en pacientes diagnosticados del Síndrome de la Fascia Plantar (SFP) desde el punto de vista clínico y funcional.

OBJETIVOS

1.- OBJETIVO PRINCIPAL

Evaluar la eficacia de las infiltraciones con Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en pacientes diagnosticados de Síndrome de la Fascia Plantar (SFP).

2.- OBJETIVOS SECUNDARIOS
  1. Analizar la evolución de las variables clínicas durante el periodo de estudio.
    1. Evaluar el dolor a través de la Escala Visual Analógica.
    2. Evaluar el grosor de la fascia plantar a través del estudio ecográfico.
    3. Evaluar el movimiento de la extensión activa del tobillo a través de la valoración goniométrica.
  2. Evaluar la persistencia de la mejora de las variables clínicas a los 15, 30, 90,180 días.
  3. Analizar la evolución conjunta de las variables clínicas a lo largo del periodo de estudio.
  4. Evaluar la evolución de la mejoría clínica y funcional en relación con las variables: nº de plaquetas/mm³ e índice de masa corporal (IMC).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en pacientes diagnosticados de SFP, tratados mediante una infiltración de 2ml de PRP y con un seguimiento a los 15, 30, 90 y 180 días. Se incluyeron 25 pacientes con diagnóstico de certeza de SFP, que cumplían los criterios de inclusión y que carecían de criterios de exclusión según las directrices fijadas por el comité ético; fueron incorporados, entre Mayo 2013 y Diciembre 2014, en el Institut Català de la Salut de Reus y en la Clínica Universitaria de Podológica de la Universidad Complutense de Madrid. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid con código interno: 13/179-E y número de referencia 5.2/13.

Los 25 pacientes fueron adscritos tras firmar el pertinente consentimiento informado. Debían ser pacientes pertenecientes al grado III del SFP por lo que el EVA global debía de ser igual o superior a 15 puntos y el GFP debía ser igual o superior a 4mm.

A todos los pacientes se les administró una infiltración de 2ml de PRP en el punto de diferenciación de la piel de la cara lateral interna del pie con la de la zona plantar y a una distancia de la tuberosidad medial del calcáneo entre 1-3 milímetros, colocando un 1ml de PRP en la oquedad que queda por encima de la fascia plantar y el otro mililitro en la oquedad que queda entre la fascia plantar y el retinácula cutis. Se infiltra en este punto con el fin de evitar lesionar los nervios plantares, evitar síndromes de hiperpresión del talón y evitar infecciones del tejido superficial plantar. Esta técnica fue diseñada para este trabajo y aplicada por el mismo traumatólogo a todos los pacientes.

Para obtener el PRP se usó un equipo Proteal que consta de un kit Dispras-40 y de una centrifugadora, Omnigrafter II, que están debidamente homologados por la CE. El material fungible es estéril y de un solo uso. Este procedimiento fue ejecutado por un Master especialista en análisis clínicos.

RESULTADOS

25 pacientes completaron el estudio. El dolor a los primeros pasos de la mañana (PP mañana) disminuyó una media de 3,48±1,94 puntos (p-valor=0.000) en escala EVA de 10 puntos a los 15 días de evaluación; asimismo disminuyó 5,72±2,24 puntos (pvalor= 0.000) a los 30 días; siguió una disminución de 6,96±1,91 puntos (p-valor=0.000) a los 90 días; y la disminución fue de 7,43±1,93 puntos (p-valor=0.000); siempre de media a los 180 días. El dolor tras largos periodos de reposo (TReposo) disminuyó una media de 3,42±2,20 puntos (p-valor=0.000) a los 15 días de evaluación; siguió una disminución de 4,86±1,74 puntos (p-valor=0.000) a los 30 días; la disminución fue de 6,10±2,06 puntos (p-valor=0.000) a los 90 días; experimentando, a continuación, una disminución de 6,44±1,68 puntos (p-valor=0.000), siempre de media, a los 180 días. El dolor al tacto (Al Tacto) experimento un descenso de media de 3,74±2,70 puntos (p-valor= 0,000) a los 15 días; el descenso de media fue de 5,22±2,31 puntos (p-valor=0,000) a los 30 días; el descenso de media fue de 6,62±2,22 puntos (p-valor=0.000) a los 90 días; el descenso de media fue de 7,32±1,82 puntos (p-valor=0,000) a los 180 días. El dolor medido mediante el EVA global experimento un descenso de media de 10,64±6,35 puntos (p-valor=0,000) a los 15 días; el descenso de media fue de 16,10±5,42 puntos (p-valor=0,000) a los 30 días; el descenso de media fue 19,68±5,18 puntos (p-valor=0,000) a los 90 días; el descenso de media fue de 21,18±4,65 (p-valor=0,000) a los 180 días.

Se cuantificó una disminución de 1,27±1,01mm, (p-valor=0.000) del grosor longitudinal de la fascia plantar (GFP) a los 15 días de seguimiento. La disminución fue de 1,60±1,13mm (p-valor=0.000) a los 30 días. A continuación la disminución fue de 1,91±1,07mm (p-valor=0.000) a los 90 días y por último disminución fue de 1.96±1.09mm, (p-valor=0.000) los 180 días de seguimiento. Todas las medias de disminución del grosor longitudinal de la fascia plantar sobrepasaban el límite de acuerdo de medición de la fascia plantar para medidas repetidas.

Hay que resaltar que, asimismo, se llevó a cabo el control de la evolución del balance articular del tobillo mediante la medición a través del goniómetro del movimiento activo de la extensión con el músculo Sóleo en pasivo y el músculo Gemelo en pasivo. En Sóleo pasivo hay un incremento de movimiento de media de 3,20º±4,42 (p-valor=0,001) y en Gemelo pasivo de 3,40º±4,95 (p-valor=0,002) a los 15 días; el incremento de movimiento en Sóleo pasivo de media fue de 5,28º±3,51 (p-valor=0,000) y en Gemelo pasivo fue de 5,44º±4,95 (p-valor=0,000) a los 30 días; el incremento del movimiento en Sóleo pasivo de media fue de 6,24º±4,71 (p-valor=0,000) y en Gemelo pasivo fue de 6,00º±5,04 (p-valor=0,000) a los 90 días; el incremento de movimiento en Sóleo pasivo de media fue de 6,68º±5,04 (p-valor=0,000) y en Gemelo pasivo fue de 7,00º±5,22 (pvalor= 0,000) a los 180 días.

Es importante mencionar que durante la realización de este estudio no se detectaron efectos adversos. Este hecho es atribuido a la buena tolerancia del PRP y a la ausencia de efectos secundarios derivados de la administración del mismo, siempre que se sigan los protocolos de actuación promulgados en esta Tesis Doctoral. Así mismo, hay que destacar el respeto de la técnica, de nuevo diseño, hacia la anatomía del retropié.

DISCUSIÓN

Los estudios realizados en este campo de la medicina no han recogido series muy voluminosas de pacientes, ni han llevado a cabo controles evolutivos, con técnicas totalmente objetivas, que permitan hacer un seguimiento fiable y certero del procedimiento aplicado. La falta de estudios rigurosos basados en la evidencia científica no ha permitido hacer afirmaciones categóricas sobre la verdadera utilidad del PRP en el tratamiento de patologías tendino-aponeuróticas y concretamente sobre la FP.

Es evidente que el uso de PRP genera, aún, desconfianza en algunos sectores de la sanidad. Los trabajos que se van publicando con series mayores de pacientes, con más tiempo de control evolutivo y con mayor evidencia científica han dado pie a que sean cada vez más los profesionales de la medicina entregados a su uso. Un ejemplo de incorporación a la demostración científica de las aportaciones terapéuticas del PRP es esta Tesis Doctoral.

En este trabajo se incluye un número de pacientes estadísticamente significativo, se hace una valoración durante un tiempo considerado de larga evolución y con elementos que pueden demostrar una evidencia científica. Hay que mencionar, no obstante, que puede existir una clara limitación cual es el que no haya grupo control, pero si tiene una fuerte validez externa dado que los participantes en el estudio provienen de las consultas de rutina que se han llevado a cabo en centros sanitarios públicos.

El tratamiento del SFP con 1 infiltración de 2ml de PRP ha conllevado unas mejoras clínicas que pueden etiquetarse de exitosas si se evalúan según los criterios de Peerbooms et al. (2010) ya que la mejoría alcanzada a día 180 es muy superior al 25%. Además, es estadísticamente significativa para las determinaciones del dolor evaluado mediante la escala EVA de 10 puntos, para el GFP medido mediante ecógrafo y para el movimiento de extensión activa del tobillo tanto en Sóleo pasivo como en Gemelo pasivo y valorado gracias a las mediciones con el goniómetro en comparación con las mismas mediciones efectuadas antes de la infiltración de la entesis fascia plantar- hueso calcáneo a pacientes diagnosticados de SFP de grado III, que habían sido refractarios a otros tratamientos previos de índole conservadora y que desde hacía 6 meses permanecían sin tratamiento.

Además, la tolerancia a la infiltración de PRP fue total, no se ha tenido constancia de ninguna complicación.

Otro detalle que debe tenerse en consideración es que, en este ensayo multicéntrico, tan sólo se realiza una infiltración de PRP, para tratar el SFP grado III, respetando completamente la integridad de la fascia y del hueso a diferencia de otros autores que para tratar la FP se sirven, unos, de 3 infiltraciones a intervalos de 7 días (Peerbooms et al., 2010; Martinelli et al., 2012) y, otros, de 2 infiltraciones a intervalo, también, de 7 días (Eunkuk et al., 2013).

Tras la administración de PRP hay autores que complementan el proceso terapéutico con una considerable variedad de tratamientos que van desde perforaciones, un mínimo de 5 para cada portal, realizadas en el mismo momento de la infiltración (Barret et al., 2004; Peerbooms et al., 2010; Scioli, 2011; Ragab et al.,, 2012; Wilson et al., 2014); inmovilizaciones, colocadas inmediatamente después de realizada la infiltración (botas de yeso, botas ortopédicas, férulas suropodálicas) que los pacientes llevan durante un mínimo de 48h y que pueden llegar a ser utilizadas durante 1 mes (Barret et al., 2004; López-Gavito et al., 2011; Co, 2012; Wilson et al., 2014); y todas las sesiones posteriores de fisioterapia, dirigidas y controladas por expertos profesionales, que tienen una duración que oscila, habitualmente, desde las 4 a las 8 semanas (Peerbooms et al., 2010; Co, 2012; Martinelli et al., 2012; Ragab et al., 2012; Monto, 2013; Wilson et al., 2014). Mientras que las ortésis no son utilizadas por todos los autores, la descarga total o parcial, la reducción de la actividad física y la fisioterapia sí que son tratamientos, de los considerados complementarios, en los que todos se apoyan para mejorar los resultados clínicos.

Hay estudios que reflejan, al igual que en esta tesis, los valores de descenso del GFP ya sea en pacientes tratados con PRP (Ragab et al., 20012), ya sea en pacientes tratados con corticoides (Mc Millan et al., 2012) o ya sea en pacientes tratados con impulsos eléctricos de bajo voltaje (Chana, 2013). Por otro lado, hay estudios que muestran los descensos del EVA, tal como se hace en este ensayo, así López-Gavito et al. (2011) refiere un descenso de 7 puntos a los 4 meses (final del seguimiento); Ragab et al. (2012) refiere un descenso de 7,5 puntos; Martinelli et al. (2012) refiere un descenso de 5 puntos; Aksahin et al. (2012) refiere un descenso de 3,93 puntos a los 6 meses; Kumar et al. (2013) refiere un descenso de 3,5 puntos.

CONCLUSIONES

1- Una sola infiltración de 2ml de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) administrada a pacientes diagnosticados de Síndrome de la Fascia Plantar (SFP) resulta ser efectiva para tratar dicha patología; acortándose los tiempos de curación y con un efecto mantenido a largo plazo.

2- Existe una disminución significativa del dolor evaluado, a través de la Escala Visual Analógica, a los primeros pasos de la mañana, tras un reposo prolongado y al tacto de la zona afectada, a lo largo de todo el periodo de estudio que ha sido de 6 meses y evaluado siguiendo la pauta protocolaría a los 15, 30, 90 y 180 días.

3- Existe una disminución significativa del grosor de la fascia plantar, evaluado mediante estudio ecográfico, a lo largo de todo el periodo de estudio que ha sido de 6 meses y siempre siguiendo la pauta protocolaría a los 15, 30, 90 y 180 días.

4- Existe un aumento significativo de movimiento activo de la extensión del tobillo, medido tanto en Sóleo pasivo como en Gemelo pasivo a lo largo de todo el periodo de estudio que ha sido de 6 meses y evaluado siguiendo la pauta protocolaría a los 15, 30, 90 y 180 días.

5- La mejora de las variables clínicas persiste a lo largo de todo el periodo de estudio que ha sido de 6 meses.

6- A largo plazo (6 meses) existe una correlación evidente entre la disminución del grosor de la fascia plantar y la disminución del dolor, éste último evaluado con el EVA Global.

7- No existe ningún tipo de relación entre la mejora de las variables clínicas de diagnóstico y el número de plaquetas de los pacientes una vez superado el umbral de 150.000 plaquetas/mm³

8- No existe ningún tipo de relación entre la mejora de las variables clínicas de diagnóstico y el Índice de Masa Corporal (IMC) de los pacientes.

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Efficacy of Platelet-Rich Plasma (PRP) infiltrations in patients diagnosed with Plantar Fascia Syndrome (PFS) from a clinical and functional perspective

Abstract

On the basis of the knowledge that the entheses between the plantar fascia and the calcaneus may exhibit a varied pathology, we considered the need to value the pathological factors by illustrating the anatomical changes in the Plantar Fascia Syndrome (PFS) with easy-to-obtain images which allowed us to substantiate our claims.

Accordingly, we analized the anatomical (Orts Llorca, 1977; Llusá, 2007; Sobotta, 2007; Domènech Mateu, 2012; Rodríguez Baeza 2012) and biomechanical (Arandes, 1956; Viladot 1979; Caturla, 2001; Safe, 2001) literature in order to better know the location of the pathology and also to assess the functional reasons that could favor this disease.

A study of the affected area by Nuclear Magnetic Resonance (NMR) revealed the presence of bone affections such as bone edema, subchondral lesions and several other bone pathologies together with fascia intrinsic injuries such as myxoid degeneration, intrasubstance fissures and perifascial edematous lesions (Larroca, 2013; Conejero, 2014).
Injuries not properly treated during the acute phase can evolve into chronic processes which, month after month, become ever more difficult to resolve. In addition, as seen throughout this study, there are changes in the anatomical normality of the foot usually associated with pathological conditions of the plantar fascia.

Once the pathological aspects of PFS are identified and their location is established, clinical manifestations should be registered in order to define this syndrome. Pain is the main symptom in patients with PFS and is associated, in many occasions, with tightness or stiffness of the plantar area, limited mobility of the arch of the ankle and, inevitably, a progressive functional deterioration.

Thus, that sharp and stabbing pain felt when one puts the foot on the floor after a period of rest − located in the front lower face of the heel and irradiating and/or projecting to the middle of the sole of the foot − would be synonymous with Plantar Fascia Syndrome (PFS).

Some authors (Crawford, 2003; Buchbinder, 2004) consider that plantar fasciitis is the most common cause of pain in the hind foot. The increasing prevalence of this disease in western societies is believed to be related to the ‘cult of the body’, which has led to an enormous amount of people engaging in sport (Kasemkijwattana et al., 2000; Menetrey et al., 2000; Sánchez et al., 2005); more specifically, there is a high incidence of PFS in runners. On the other hand, society in general is probably affected by the large number of professional activities requiring long periods of work standing up (El Hassani, 2002; Gerster, 1980; Hill, 1989). Also patients diagnosed with systemic diseases can be affected.

Considering that besides these constant direct and indirect trauma suffered by the entheses between the plantar fascia and the calcaneus there are biomechanical disorders as well as a precarious vascularization of the fascia, it is much easier to understand the increase of pathological risk in the fascia and in the point of the bone where the fascia is inserted to carry out its biomechanical function. Also, the poor vascularization contributes to slow down the physiological process of autorepair or regeneration of the connective tissue, what is undoubtedly another factor with an influence on the outcome of PFS.

Diagnosis is one of the greatest challenges in modern medicine. In the field of Orthopaedic Surgery and Traumatology, deepening the knowledge of what is considered normal in the anatomy and physiology of the foot has allowed a better understanding of these abnormalities, in many cases characterized by the presence of a vector element: pain.

The diagnosis of this pathology is essentially clinical and is based on determining the degree of pain in three different occasions by means of the 10 point VAS scale as well as the global VAS score which is obtained by adding the three VAS scores. In addition to this evaluation, there is a measurement in millimeters of the plantar fascia thickness (PFT).

On the basis of these parameters a diagram was developed to establish a classification of PFS which will help to determine the treatment to apply.

After having determined the degree of pain according with the 10-point VAS scale and having measured the PFT, if possible, all the pathological details observed in the fascia and in the calcaneus by ultrasonography and NMR must be considered to establish a diagnosis of PFS.

Once the diagnosis is established, the proposed treatment must be discussed in order to assess its feasibility.
As already said, in PFS you can find soft tissue and hard tissue (fascia and calcaneus) injuries. Thus, a healing formula of conservative treatments must be found that is able to repair the injured tissues in order to avoid the use of surgery. Accordingly, this team considered the possibility of treating PFS with a biological product able to promote the regeneration of the affected tissues. Thus, the activation of a massive proliferation of several cell lineages in the injured area until the necessary number of cells is reached is an ever more studied subject in the biomedical field of tissue repair (Garcia Esteo et al., 2005).

Platelets play a key role in hemostasis and are a natural source of growth factors that promote tissue repair (Anitua et al., 2004); they change the reactivity of vascular cells and other blood cells in angiogenesis (Rhee et al., 2004; Sierko et al., 2004) and, simultaneously, they control and reduce the inflammatory process (Klinger et al., 2002). Gonshor (2002) declared that the growth factors released by platelets are the universal initiators of almost all regeneration processes.

Thus, platelets play a fundamental role in the scarring process and in the healing of wounds, and accordingly in these new treatment techniques. This explains why the application of PLATELET-RICH PLASMA (PRP) preparations in areas to regenerate has become so important.

Tissue repair requires new blood vessels to ensure a proper supply of oxygen and nutrients. In the presence of growth factors, the uninjured blood vessels surrounding the injury area form vascular buds from the periphery to the centre of the injury to be repaired. Activated macrophages are an integral part of the neovascular response releasing TGF-β and VEGF.

VEGF is the most important growth factor in angiogenesis and when bound to its receptors it stimulates endothelial cell proliferation. This growth factor is stimulated by other growth factors such as TGF-β, PDGF, TGF-α and cytokines. FGF-β, a powerful angiogenic factor, is accompanied by IGF-1, also a powerful chemotactic agent in vascular endothelial cells (Bennet et al., 1993). PDGF and TGF-β are also important for a proper vascular maturation and remodeling (Leibowitz et al., 1990).

For some years now, different lines of research have been developed aimed at assessing the exact role of VEGF and its receptors in soft tissue remodeling. Accordingly, VEGF has been used in the reconstruction of the anterior cruciate ligament (Petersen et al., 2003), in tendon ruptures (Sánchez et al., 2003), in ulcers, and in intra-articular chondral injuries (Sánchez et al., 2002), and, in short, in all pathologies where difficulties in tissue repair can be ascribed to a vascularization deficit (Tate et al., 2010).

After having been used in traumatology and orthopaedic surgery, VEGF entered the domain of sports medicine, where several studies showed good results in soft tissue scarring and healing. These good results explain why PRP has been commonly used in the treatment of sport injuries, especially in the world of professional sports. Plus, it is being used in degenerative joint diseases.

It is in the field of soft tissue injury, more specifically in PFS, a very common pathology both in the world of sport and in society in general, that it was decided to do a clinical-analytical study to evaluate the possible therapeutic usefulness of PRP.

Therefore, on the basis of this knowledge, this study set out to consider the following questions.

HYPOTHESIS

The Platelet-Rich Plasma (PRP) infiltration is effective from a clinical and functional perspective in patients diagnosed with Plantar Fascia Syndrome (PFS).

OBJECTIVES

1. MAIN OBJECTIVE

To evaluate the efficacy of Platelet-Rich Plasma (PRP) infiltrations in patients diagnosed with Plantar Fascia Syndrome (PFS) from a clinical and functional perspective.

2. SECONDARY OBJECTIVES
  1. To analyse the evolution of clinical variables throughout the study.
    1. To assess pain by means of the Visual Analogue Scale (VAS).
    2. To measure the plantar fascia thickness by means of ultrasonography.
    3. To perform a goniometric evaluation of the ankle movement amplitude.
  2. To assess the persistence of the improvement in clinical variables at day 15, 30, 90 and 180.
  3. To analyse the joint evolution of clinical variables throughout the study.
  4. To evaluate the evolution of the clinical and functional improvement in relation to the variables ‘number of platelets’ and ‘Body Mass Index (BMI)’.

MATERIAL AND METHODS

A prospective observational study was conducted in patients diagnosed with PFS and treated by ultrasound-guided infiltration of 2ml PRP. The patients were followed-up after 15, 30, 90 and 180 days. 25 patients with clinical diagnosis of PFS and complying with the inclusion criteria were accepted in the study. They were recruited between May 2013 and December 2014 in the Institute Català de la Salut de Reus and in the Podiatric Universitary Clinic of the Complutense University of Madrid. The study was approved by the Ethical Committee for Clinical Research of the Clinical Hospital of San Carlos in Madrid and internal reference: 13/179-E et under reference number 5.2/13.
All the 25 patients were accepted after confirmation of compliance with the inclusion and exclusion criteria as set by the Ethical Committee and after having signed the relevant informed consent. All patients included had Grade III PFS and therefore their global VAS should be equal to or greater than 15 points and their PFT should be equal to or greater than 4mm.

All patients received an infiltration of 2ml PRP in the transition point between the skin of the inner side face of the foot and the skin of the plantar area at a distance of 1-3mm from the medial tuberosity of the calcaneus. 1ml PRP was injected in the cavity between the medial tuberosity of the calcaneus and the plantar fascia and 1ml was injected in the cavity between the plantar fascia and the retinaculum cutis. The infiltration was made in this point so as to avoid injuries in the plantar nerves, local hyperpression and infections in the plantar superficial tissue. This technique was developed having this study in mind and was performed by the same traumatologist in all the patients.

CE certified Proteal devices (Dispras-40 kit and Omnigrafter II centrifuge) were used to prepare the PRP together with sterilized single use consumables. The procedure was performed by a Master in clinical analysis.

RESULTS

25 patients completed the study. Pain felt during the first steps in the morning (FS morning) as measured with the 10-point VAS scale decreased an average of 3,48±1,94 points (p-value = 0,000) after 15 days; an average of 5,72±2,24 points (p-value = 0,000) after 30 days; an average of 6,96±1,91 points (p-value = 0,000) after 90 days; and an average of 7,42±1,93 points (p-value = 0,000) after 180 days (6 months). Pain felt after long periods of rest (LP rest) decreased an average of 3,42±2,20 points (p-value = 0,000) after 15 days; an average of 4,86±1,74 points (p-value = 0,000) after 30 days; an average of 6,10±2,06 points (p-value = 0,000) after 90 days; and an average of 6,44±1,68 points (p-value = 0,000) after 180 days. Pain to the touch (TT touch) decreased an average of 3,74±2,70 points (p-value = 0,000) after 15 days; an average of 5,52±2,31 points (p-value = 0,000) after 30 days; an average of 6,62±2,22 points (p-value = 0,000) after 90 days; and an average of 7,32±1,82 points (p-value = 0,000) after 180 days. Pain as measured by the global VAS decreased an average of 10,64±6,35 points (p-value = 0,000) after 15 days; an average of 16,10±5,42 points (p-value = 0,000) at 30 days; an average of 19,68±5,18 points (p-value=0,000) after 90 days; and an average of 21,18±4,65 points (p-value = 0,000) after 180 days.

The plantar fascia thickness (PFT) decreased 1,27±1,01mm, (p-value = 0,000) after 15 days; 1,60±1,13mm (p-value = 0,000) after 30 days; 1,91±1,07mm (p-value = 0,000) after 90 days; and 1,96±1,09mm (p-value = 0,000) after 180 days. All average decrease values in thickness were greater than the established limit for repeated measurements. No adverse effects were detected.

It must be emphasized that the evolution of the articular balance of the ankle was also assessed by means of a goniometric measurement of the active extension movement with the soleus muscle and the twin muscle in passive state. After 15 days, there was an average movement increase of 3,20°±4,42 (p-value = 0,001) in passive soleus muscle and 3,40°±4,95 in passive twin muscle (p-value = 0,0 02); after 30 days, an average movement increase of 5,28°±3,51 (p-value = 0 000) in passive soleus muscle and 5,44°±4,95 in passive twin muscle (p-value = 0,000); after 90 days, an average movement increase of 6,24°±4,71 (p-value = 0 000) in passive soleus muscle and 6,00°±5,04 in passive twin muscle (p-value = 0,000); and after 180 days, an average movement increase of 6,68°±5,28 (p-value = 0 000) in passive soleus muscle and 7,00°±5,22 in passive twin muscle (p-value = 0,000).

It is important to mention that no adverse effects were detected in this study. This is explained by the good tolerance to PRP, by the absence of side effects in administration of PRP as long as protocols are complied with, and also by the technical compliance, the conception of the study and the specific anatomy of the hind foot.

DISCUSSION

The studies conducted in this medical field have not included large numbers of patients nor there has been evolution controls and fully objective techniques that could support a reliable and accurate follow-up of the applied procedure. The lack of rigorous studies based on scientific evidence made difficult to produce clear statements on the real usefulness of PRP in the treatment of tendinous-fascial pathologies and more specifically of PFS.
It is clear that the use of PRP is still regarded with scepticism in some sectors of the health industry. The publication of studies with larger numbers of patients, longer follow-up periods and more scientific data has given rise to an ever increasing number of health professionals using PRP. This thesis is an example of scientific demonstration of PRP therapeutic contributions.

In what regards this study − with a statistically significant number of patients, a longer follow-up period of the pathology evolution and elements able to support scientific evidence − an obvious limitation must be mentioned, namely the absence of a control group. Yet, as already said, this study enjoys a very strong external validity, since the participants were recruited in routine consultations in public health units.

PFS treatment with 1 infiltration of 2ml PRP achieved clinical improvements that can be classified as successful when evaluated according to the criteria of Peerbooms et al. (2010), since the improvement on day 180 is much greater than 25%. In addition, it is statistically significant in the determination of pain by means of the 10-point VAS scale, in the measurement of PFT by ultrasound and in the goniometric evaluation of the active extension movement of the ankle both in passive soleus and in twin passive when compared with the values obtained before the infiltration of the plantar fascia-calcaneus enthesis in patients diagnosed with Grade III PFS that had not responded to previous conservative treatments and that had not been under any other treatment for the last 6 months.
Also, there was a full tolerance to PRP infiltration and no complications were observed.

Another detail to be taken into consideration in this multicentre trial is that only one infiltration of PRP was used to treat Grade III PFS, fully preserving fascia and bone integrity, while other researchers treated PFS with 3 infiltrations at intervals of 7 days (Peerbooms et al., 2010; Martinelli et al., 2012) or 2 infiltrations at an interval of 7 days (Eunkuk et al., 2013).

After the administration of PRP, some researchers complement the therapeutic process with a considerable variety of treatments ranging from dry needling (a minimum of 5 for each portal) at the time of infiltration (Barret et al., 2004; Peerbooms et al., 2010; Scioli, 2011; Ragab et al., 2012; Wilson et al., 2014); immobilization of the foot immediately after the infiltration (with plaster boots, orthopaedic boots or suropodalic splints) for a minimum period of 48 hours and up to 1 month (Barret et al., 2004; López-Gavito et al., 2011; Co, 2012; Wilson et al., 2014); and subsequent sessions of physiotherapy directed and controlled by specialists that usually extend from 4 to 8 weeks (Peerbooms et al., 2010; Co, 2012; Martinelli et al., 2012; Ragab et al., 2012; Monto, 2013; Wilson et al., 2014). While orthosis is not used by all the researchers, total or partial discharge, reduction of physical activity and physical therapy are valued ancillary treatments they all use to improve the clinical results.

There are studies such as this thesis that found a decrease in PFT values in patients treated with PRP (Ragab et al., 20012), as well as in patients treated with corticoids (Mc Millan et al., 2012) and in patients treated with low voltage electric impulses (Chana, 2013). There are studies that found a decrease in VAS values: López-Gavito et al. (2011) show a 7 points decrease at month 4 (end of follow-up); Ragab et al. (2012) show a 7,5 points decrease; Martinelli et al. (2012) show a 5 points decrease; Aksahin et al. (2012) show a 3,93 points decrease at month 6; and Kumar et al. (2013) show a decrease of 3,5 points.

CONCLUSIONS:

1- One single Platelet-Rich Plasma (PRP) infiltration of 2ml in patients diagnosed with Plantar Fascia Syndrome (PFS) proved to be effective, reducing healing times and showing a long-term effect.

2- There is a significant decrease in pain evaluated through the Visual Analogue Scale (VAS), a the first steps in the morning, after a prolonged rest, and at touch the affected area, throughout the study period, which was 6 months. The evaluation was realised using the standard protocol at 15, 30, 90 and 180 days.

3- There is a significant decrease of the plantar fascia thickness (PFT) throughout the study period, which was 6 months. The evaluation was realised using the standard protocol at 15, 30, 90 and 180 days.

4- There is a significant increase of the active extension movement with the soleus muscle and the twin muscle in passive state throughout the study period, which was 6 months. The evaluation was realised using the standard protocol at 15, 30, 90 and 180 days.

5- The improvement of the clinical variables persisted throughout the study period, which was 6 month.

6- In the long term (6 months) there is a clear correlation between the decrease of the plantar fascia thickness and the decrease of the pain, the latter was evaluated with the Global VAS.

7- If patients are above 150,000 platelets/mm³, there is not relationship between the improvement of the clinical diagnostic variables and the number of platelets.

8- There is not relationship between the improvement of the clinical diagnostic variables and the Body Mass Index (BMI) of the patients.

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